실손보험 이란 4세대 실손보험 인상 영향

실손보험 인상 영향

실손보험이란

실손보험은 보험 사고가 발생했을 때 피보험자가 실제로 부담한 의료비를 보상해 주는 보험이다.  보험 가입자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 건강보험, 질명 및 상해로 인해 발생하는 의료비용 중 국민건강보험에서 보장하지 않는 국민건강보험 비급여 부분과 본인 부담금을 보장한다. 

 

실손의료보험이라고 부르며 실손보험 혹은 실비보험이라고도 부른다. 

 

실손보험의 특징과 보장 내용

실손보험은 실제 치료에 들어간 비용을 보상받는다. 실손보험은 국민건강보험공단이 운영하는 국민건강보험과 달리 민간 보험사가 운영한다. 

실손보험은 입원치료와 통원치료를 구분해 보장하며 각각 질병과 상해의 두 가지로 구분해 총 4개의 담보로 구성한다. 

• 입원 통원 치료비 보장
• 치료 목적이 아닌 입원이나 예방접종, 건강검진 비용 등은 보상하지 않는다.
• 단 의사의 임상적 소견을 받아 치료 목적으로 검사한 비용은 보상이 가능하다. 

실손보험료 인상률과 영향

2021년 7월 개정된 내용에 의하면 실손보험 인상 수준이 평균 14.2%이며 언제 가입했느냐에 따라 1세대부터 4세대까지 나눈다. 

 

• 자기부담금 급여 20%
• 비급여 30%
• 갱신형으로만 가입
• 재가입시기 5년

세대	가입시기	인상률
1세대	2003년 10월~2009년 9월	평균 16%
2세대	2009년 10월~2017년 3월
3세대	2017년 4월~2021년 6월	평균 8.9%
4세대	2021년 7월~현재

보험연구원에 따르면 21년도 실손보험 손해율을 132.#%로 2020년도에 비해 0.6% 상승했다고 한다. 이는 100원의 보험료를 받고 130원의 보험금을 내주어야하는 손실이 발생하고 있다는 의미이며 이로인해 일부 보험사는 단독실비 보험의 판매를 중단한 상태이다. 

 

실비보험으로 인한 보험사의 적자는 비급여 항목에 대한 과잉진료다. 가장 많은 적자를 만드는 진료는

• 백내장 치료와 수술(15배)
• 도수치료
• 조절성 인공수정체
• 체외충격파 치료
• MAI근골격제
• MRI척추 등 비급여 항목에 대한 실손보험금들이 주된 원인이다.

보험사들의 대책

실손보험의 적자에 대한 보험사들의 대책은 4세대 실손보험을 출시하는 것이다. 보험사들의 주장에 의하면 선의의 계약자와 일부 과잉진료 수급자에 간에 불합리한 구조 개선을 위한 것이라고 한다. 

 

4세대 실손보험

4세대 실손보험은 비급여 항목에 대한 청구를 많이 하면 할수록 보험료가 올라가고, 반대로 비급여 항목에 대한 청구를 하지 않으며 그만큼 보험료를 할인해주는 것이 특징이다. 

 

4세대 실손보험은 의료기관을 자주 이용하지 않는 건강한 계약자들에게는 유리한 구조이지만 건강이 악화되는 시기에는 유리하다고 할 수 없다.

 

소비자들의 선택은

현재 병원등의 의료기관을 많이 다니는 실손보험 가입자는 기존의 실손보험을 유지하는 것이 저렴한 4세대 실손으로 갈아타는 것보다 훨씬 도움이 된다.